Pflegeversicherung

Allgemeine Informationen

Die Pflegeversicherung regelt die häusliche Pflege in §36 - §40 SGB XI (Sozialgesetzbuch - Elftes Buch). Das Bundesministerium für Gesundheit stellt einen ausführlichen Ratgeber über die Pflegeversicherung zur Verfügung (Stand Sep. 2010): Ratgeber Pflege: Alles was Sie zur Pflege wissen müssen.

Das Verfahren zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit Antragstellungs

Um Leistungen aus der Pflegeversicherung beziehen zu können, muss der Pflegebedürftigen, sein Bevollmächtigter oder gesetzlicher Vertreter sie zunächst beantragen. Der Antrag auf Pflegeleistungen kann formlos –auch telefonisch- bei der Pflegekasse gestellt werden, bei der der Pflegebedürftige versichert ist. Nach der formlosen Antragstellung schickt die Pflegekasse dem Pflegebedürftigen zwei Antragformulare: eine auf Pflegeleistungen und eines auf Rentenbeitragszahlung für eine ehrenamtliche Pflegeperson. Diese sind ausgefüllt zurückzuschicken. Die Leistungen werden grundsätzlich ab dem Zeitpunkt der Antragstellung gewährt.

Prüfung durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK)

Der nächste Schritt ist ein zuvor vereinbarter Besuch des MDK beim Antragsteller zu Hause oder im Pflegeheim. Während dieses Besuchs prüft ein Gutachter des MDK, ob die Voraussetzungen für Leistungen aus der Pflegeversicherung vorliegen und welcher Pflegestufe der Antragsteller zugeordnet werden kann.

Auch das häusliche Umfeld spielt bei der Beurteilung eine Rolle. So wird zum Beispiel geprüft, ob bauliche Veränderungen in der Wohnung die Pflege erleichtern können. Ein Gespräch mit den pflegenden Angehörigen verschafft dem Gutachter zusätzlichen Einblick in die Situation des Pflegebedürftigen.

Damit der Gutachter ein möglichst realistisches Bild vom Ausmaß des Hilfebedarfs gewinnen kann, ist es sinnvoll, diesen Besuchstermin gut vorzubereiten –zum Beispiel mit Hilfe eines Pflegetagebuchs, in dem alle notwendigen Pflegehandlungen mit dem dafür erforderlichen Zeitaufwand festgehalten werden.

Die Gutachter des MDK sind meist Pflegefachkräfte und/ oder pflegeerfahrene Ärzte.

Sie kommen auch ins Haus, wenn ein Antrag auf Höherstufung gestellt wurde.

Aufgrund des MDK- Gutachtens entscheidet die Pflegekasse darüber, ob und in welcher Höhe Pflegeleistungen gewährt werden.

Nach der Bewilligung zahlt die Kasse rückwirkend bis zum Datum der Antragstellung Pflegegeld im Rahmen der jeweiligen Pflegestufe beziehungsweise erstattet entstandene Kosten für eine Pflege durch Fachkräfte (Sachleistungen).

Häusliche Pflege

Häusliche Pflege setzt nicht voraus, dass der Pflegebedürftige in seinem eigenen Haushalt gepflegt wird. Dies kann vielmehr auch ein anderer Haushalt sein, in den der Pflegebedürftige aufgenommen worden ist, oder ein Altenwohnheim oder Altenheim. Leistungen bei häuslicher Pflege sind nur ausgeschlossen, wenn es sich bei der Einrichtung, in der der Pflegebedürftige betreut wird, um ein Pflegeheim handelt.

Sachleistungen

Die Pflegeversicherung gibt der häuslichen Pflege eindeutigen Vorrang vor einer stationären Betreuung. Deshalb bilden die Leistungen zur Verbesserung der Bedingungen der häuslichen Pflege den Schwerpunkt des Gesetzes. Zu diesen Verbesserungen gehört die Unterstützung der pflegenden Angehörigen durch professionelle Pflegekräfte. Die Leistungen der ambulanten Dienste (im Gesetz als „Sachleistung“ bezeichnet) machen es aber auch vielen allein lebenden Pflegebedürftigen möglich, trotz ständigen Hilfebedarfs weiter in ihrer Wohnung leben zu können.

Pflegegeld

Die Pflegebedürftigen sollen nach dem Willen des Gesetzgebers selbst darüber entscheiden, wie und von wem sie gepflegt werden wollen. Sie haben deshalb die Wahl, Sachleistungen (Hilfe von Fachkräften) oder Pflegegeld in Anspruch zu nehmen. Das Pflegegeld steht dem Pflegebedürftigen zu, der es an pflegende Angehörige als finanzielle Anerkennung weitergeben kann.

Finanzieller Anspruch

Je nach Schweregrad der Pflegebedürftigkeit können folgende Leistungen in Anspruch genommen werden:

  • Pflegestufe 0 (mit erh. eing. Alltagskompetenz*) monatlich 231.- Euro Pflegesachleistungen oder 123.- Euro Pflegegeld

  • Pflegestufe 1 monatlich 468.- Euro Pflegesachleistungen oder 244.- Euro Pflegegeld

  • Pflegestufe 1 (mit erh. eing. Alltagskompetenz*) monatlich 689.- Euro Pflegesachleistungen oder 316.- Euro Pflegegeld

  • Pflegestufe 2 monatlich 1144.- Euro Pflegesachleistungen oder 458.- Euro Pflegegeld

  • Pflegestufe 2 (mit erh. eing. Alltagskompetenz*) monatlich 1298.- Euro Pflegesachleistungen oder 545.- Euro Pflegegeld

  • Pflegestufe 3 monatlich 1612.- Euro Pflegesachleistungen oder 728.- Euro Pflegegeld

  • Härtefall monatlich 1995.- Euro Pflegesachleistungen oder 728.- Euro Pflegegeld

* Gilt für Personen mit erheblich eingeschränkter Alltagskompetenz - das sind vor allem an Demenz erkrankte Menschen

Kombination von Sach- und Geldleistungen

Der Bezug von Pflegegeld kann mit der Inanspruchnahme von Sachleistungen (professioneller Unterstützung) kombiniert werden. Dies ermöglicht es dem Pflegebedürftigen und seinen Angehörigen, die Hilfe den individuellen Bedürfnissen entsprechend zu gestalten.

Um die optimale Kombination zu finden, ist es sinnvoll, zunächst alle nötigen Behandlungen daraufhin zu überprüfen, ob sie am besten von Angehörigen oder von Fachkräften übernommen werden. Für welche Verrichtungen wird die Unterstützung professioneller Pflegekräfte benötigt? Welche Tätigkeiten kann und möchte die Familie selbst übernehmen, für welche kommt auch die Hilfe von Freunden oder Nachbarn in Frage?

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